تغذية مريض الكبد

 تغذية مريض الكبد

للكبد علاقة وطيدة بالتغذية، إذ يتأثر بشدة بنقص الوارد من البروتين والكربوهيدرات والدهن والفيتامينات والأملاح المعدنية، فيصاب بخلل في وظيفته، وبالمقابل فإن أمراض الكبد تعيق استقلاب معظم العناصر الغذائية مؤدية إلى سوء التغذية. فالكبد يستهلك 25% من الاستقلاب الأساسي للجسم، وهو المسؤول عن استقلاب الكربوهيدرات والدهون والبروتينات وعن وعن تصنيع الكوليسترول وبروتينات البلازما الدموية والصفراء وإزالة سمية المواد السامة وتعطيل فعالية الهرمونات والأودية، والتخلص من الكحول وتحويل الأمونيا إلى يوريا والكاروتين إلى فيتامين A، وتحويل أشكال الفيتامين D غير الفعالة إلى أشكاله الفعالة واصطناع البروثرومبين والفيتامين K.

وأما أهم أسباب أمراض الكبد فهي

1.  العدوى بالفيروسات، والجراثيم ،والطفيليات 
2.  واضطرابات التغذية مثل نقص البروتينات وزيادة الدهنيات ، سواء الطبيعية منها التي ترد مع الغذاء، أو الصناعية التي تأتي من بيئة العمل والأدوية، وبشكل خاص الإدمان على الكحول.

النظام الغذائي في أمراض الكبد:

لتحديد النظام الغذائي الملائم لمرضى الكبد لا بد من تفهم الدور الهام الذي يلعبه الكبد في الاستقلاب.

إن تعدد وظائف الكبد يؤدي إلى تعدد الاضطرابات في العناصر الاستقلالية للجسم، فتنقص الكهارمل والفيتامينات والبروتينات والكربوهيدرات ويعاني المريض من فقد الشهية مما يزيد ي وخامة سوء التغذية.

ويؤدي المرض الكبدي إلى خلل استقلاب البروتينات يتمثل باضطراب توزيعها ، إذا تزداد الحموض الأمينية الأروماتية الحلقية" مثل التيروزين وفنيل الأنين والمتيونين في الدم، وتنقص الحموض الأمينية المتفرعة مثل الفالين واللوسين والإيزولوسين، كمايزداد تقويض بروتينات الأنسجة ويطرأ اضطراب على تصنيع اليوريا ويزداد إنتاج الأمونيا . كما يؤدي المرض الكبدي على اضطراب استقلاب الكربوهيدرات الذي يتجلى بنقص سكر الدم على الريق بسبب نقص مخزون الكبد من الغليكوجين وزيادة مستوى الأنسولين في الدم وعدم تحمل سبيل الغلوكوز مما يؤدي إلى زيادة استهلاك بروتينات الأنسجة كمصدر للطاقة وذلك نتيجة لازدياد مستوى هرمون الغلوكاكون وهرمون النمو .

أهداف النظام الغذائي في المرض الكبدي:

1.  المحافظة على الحالة الغذائية للجسم ومحاولة إصلاح ما لحق بها من اضطراب بدعمها بمقدار كاف من الكربوهيدرات والبروتينات والفيتامينات والكهارل الناقصة.
2.  اتقاء حدوث الغيبوبة الكبدية 
3.  مساعدة الكبد على ترميم النسيج المصاب بالتلف.

مبادئ تصميم النظام الغذائي في أمراض الكبد:

1. - الطاقة . نظرا لفقدان الجسم لمقدار كبير من الطاقة عند المصابين بالمرض الكبدي فإن الواجب توفير غذاءعالي الطاقة "45-50 كالوري لكل كيلو غرام من الوزن المثالي للجسم".
2. - الكربوهيدرات يفضل زيادة محتوى الغذاء من الكربوهيدرات عند المصابين بالمرض الكبدي، لأنها تحمي البروتينات من التقويض وتدعم وظيفة ابتنائها وتعزز من سرعة الشفاء "400-300 غرام/ اليوم".
3. - البروتينات . يفضل الاهتمام بكل من الكم والنوع. فإعطاء كمية كبيرة من البروتينات قد يكون ضروريا للمساهمة في ترميم النسيج الكبدي المصاب "1-1.5 غرام لكل كيلو غرام من الوزن المثالي"، إلا في المصابين بالغيبوبة الكبدية حيث يتوجب تقيد كمية البروتينات أو منعها منعا تاما. كما أنإعطاء البروتينات المحتوية على الحموض الأمينية المتفرعة يفضل على إعطاء الحموض الأمينية الأروماتية "الحلقية" أو الحموض الأمينية المولدة للأمين . ومن هنا كان تحمل المصابين بالمرض الكبدي لبروتينات الخضراوات والألبان أكثر من البروتينات الأخرى وعندما لا يكون بمقدور المصابين بالمرض الكبدي تناول الكمية أو النوعية الموصوفة لهم "بسبب فقدان الشهية أو الضعف الشديد" يمكن إضافة بروتينات مركزة ومناسبة "مثل كازيينات الكالسيوم واللبن المجفف ومسحوق فول الصويا "أو الضعف الشديد" يمكن إضافة بروتينات مركزة ومناسبة "مثل كازيينات الكالسيوم واللبن المجفف ومسحوق فول الصويا إلى النظام الغذائي، أو اللجوء إلى أنبوب التغذية أوالتغذية بالحقن.
4. - الدهنيات fats.إن تحديد الدهنيات في النظام الغذائي للمصابين بالمرض الكبدي يخضع للعديد من الاعتبارات التي تبدو متناقضة . ويحتاج كل مريض لوصفة تختلف عن غيره من المرضى. فبعض المرضى لا يحتاجون لأكثر من 20-30% من مجمل الحاجة الكلية للطاقة، وبعضهم يحتاج للاقتصار على الغليسريدات الثلاثية ذات السلاسل المتوسطة. وقد يستفيد بعض المصابين بالمرض الكبدي من زيادة مقدار الدهنيات في النظام الغذائي ولا سيما من يعاني منهم من الإسهال الدهني "وهو عرض يصادف لدى نصف مرض التليف الكبدي".
5. - الفيتامينات ، يتوجب إعطاء جرعة إضافية فيتامينات B المركبة B ، وتعويض الفيتامينات الذوابة في الدسم التي يصعب امتصاصها أو يزداد انطراحها لدى المصابين بالمرض الكبدي، مثل الفيتامينات Eو DوA، كما أن نقص اصطناع البروثرومبين يوجب إعطاء كميات إضافية من الفيتامين K.
6. - السوائل والكهارل. يعاني المصابون بدرجة مترقية من المرض الكبدي من الوذمة والحبن وهما مظهران لاحتباس السوائل وتجمع كمية منها في جوف الصفاق . ويعود سببهما إلى نقص مقدار الألبومين في الدم وفرط الألدوستيرونية وما يؤدي إليه ذلك من احتباس الصوديوم والسوائل. ومن هنا يبدو من الضروري التأكيد على تحديد مقدار السوائل والصوديوم الواردة في النظام الغذائي، بحيث لا يزيد مقدارالصوديوم عن 0.5-1.5 غرام باليوم، وقد يحتاج المريض لتعاطي المدرات 

توصيات عامة:

1. - يفضل تقديم الطعام بطريقة تحرض الشهية وتثير الاهتمام.
2. - يفضل تقسيم النظام الغذائي اليومي على وجبات صغيرة ومتعددة "6-8 وجبات يوميا".
3. - يفضل الاهتمام بوجبة الإفطار حيث يتوقع أن تكون شهية المريض على أحسن ما يكون.

التهاب الكبد الحاد:

مرض حاد ينتج عن العدوى بالفيروسات أو تناول الكحول أو السموم الضارة بالكبد ومن أهم أعراض هذا المرض فقدان الشهية والغثيان ، والقيء ، والألم في الشرسوف , وتلون البول بلون الأصبغة الصفراوية، أما أهم العلامات فظهور اليرقان الذي يؤدي إلى تلون الجلد والملتحمة باللون الأصفر.

ويؤدي فقدان الشهية والغثيان والقيء إلى نقص كمية الغذاء الورادة مما يساهم في حدوث سوء التغذية، كما قد يصاب بنقص سكر الدم لنقص استحداث الغلوكوز في الكبد ونقص مخزون الغليكوجين فيه الناتج عن نقص توليده. وقد يكون نقص الغلوكوز شديدا ومستمرا ومهددا لحياة المريض إذا لم يعالج بالمحاليل السكرية الوريدية، وذلك لدى 0.1% من المصابين بالالتهاب الكبدي الخاطف .

التغذية العلاجية:

يعطى المريض نظاما غذائيا عالي البروتين وعالي الكربوهيدرات - ويفضل تحديد كمية الدهون إلى ما يقل عن 20-50 غراما في اليوم بسبب عدم تحمل المرضى لها ونقص معدل امتصاصها الناتج عن نقص كمية الأملاح الصفراوية ومن الضروري تجنب الأطعمة العسيرة الهضم والمحضرة بالقلي ومن الضروري تجنب الأطعمة العسيرة الهضم والمحضرة بالقلي ويفضلالتحضير بالسلق أو بالشواء .

ومثال على النظام الغذائي لمصاب بالتهاب الكبد "نظام غذائي عالي البروتينات عالي الكربوهيدرات محدود الدهن".

المحتوى من الطافة 1900-2200 كالوري

1. الدهون 20-50 غرام
2. البروتين 80-90 غرام
3. الكربوهيدرات 350-400 غرام
4. الفطور - خبز أبيض 2/ 1 رغيف
5. - مربى ملعقتان كبيرتان
6. - جبن قليل الدسم
7. - حليب منزوع الدسم محلى بالسكر
8. - شاي أو قهوة مع التحلية بالسكر
9. الضحى - عصير الفواكه المحلى بالسكر
10. الغداء -خبز أبيض 1/2 رغيف
11. - رز ومكرونة مطبوخة بدون دهن صحن
12. - خضراوات مسلوقة صحن
13. - لحم أحمر "بدون دهن "أو بيض "سمك أو دجاج بدون جلد"
14. مشوي أو مسلوق 125 غرام
15. - قطعة فاكهة
16. العصر - شاي أو قهوة مع التحلية بالسكر
17. - مقبلات محلاة بدون دهن: جيلاتين، عصير
18. العشاء - خبز أبيض 1/2 رغيف
19. - بطاطس مسلوقة ومهروسة صحن
20. - حبوب مسلوقة صحن
21. - لبن منزوع الدهن صحن
22. - لبن منزوع الدهن كوب
23. - قطعة فاكهة أو كوب عصير محلى بالسكر
24. - عسل نحل ملعقتان كبيرتان

أطعمة ضارة يفضل تجنبها:

1. - اللبن كامل الدسم ومنتجاته "زبد، قشدة، جبن. ".
2. - حلوى أو فطاير غنية بالدهن
3. - لحوم غنية بالدهن
4. - اللحوم المعلبة وجلد الدجاج وأنواع الأسماك الغنية بالدهن
5. - الأطعمة المحضرة بالقلي
6. - صفار البيض "يسمح بتناول 3 بيضات في الأسبوع"
7. - التوابل
8. - المكسرات ومشتقات السمسم.

تليف الكبد وتشمعه:

يتسم تشمع الكبد بتحول النسيج السوي فيه إلى حزم ليفية مما يقلل كمية النسيج الفعال ويعرقل الدورة الدموية ويرفع الضغط داخل الدورة البابية. ولعل أن أسباب تشمع الكبد هو الإدمان المزمن على الكحول ،والتهابات الكبد المزمنة والمترقبة وبعض أمراض الطفيليات مثل داء البلهارسيات ونقص الوارد من البروتين "كما في الكواشركور ، ويق يبقى السبب غامضا . وتظهر على المريض أعراض نقص التغذية، وعادة يبقى السبب غامضا قبل ظهور الأعراض السريرية بسنوات، ولا يراجع المريض طبيبه إلا بعد ظهور المضاعفات مثل الجبن ascites ودوالي المريء .

التغذية العلاجية:

يعطى نظام غذائي عالي الطاقة وعالي البروتين، وقد يصعب تنفيذ ذلك بسبب نقص الشهية "القهم" ، لذا ينصح بتكملة الغذاء بالبروتينات بإضافة 20-40 غراما من البروتينات المعدة بشكل مستحضرات صيدلانية أو تجارية مركزة "أو " إلى الحليب أو الحساء. وفي كل الأحوال يجب إعطاء مجموعة الفيتامينات الذوابة في الدهون far- مثل الفيتامين Aو Dو E، كما يجب الامتناع التام عن الكحول.

الحبن:

وهو تراكم السوائل في جوف الصفاق سبب زيادة الضغط في الدوران البابي ونقص قدرة الكبد على تخليق الألبومين ، وقد يصل حجم هذا السائل إلى 10 لترات، وهو سائل غني بالبروتين إذ يحوي 10-20 غراما/ لتر.

التغذية العلاجية:

يوصى بنظام غذائي محدود الصوديوم عالي البروتين ، مع الحذر من وقوع المريض بالغيبوبة الكبدية . ويمكن إعطاء الدهون بشكل ثلاثي غليسريدات ذات سلاسل متوسطة "MCT" وليس هناك حاجة لتحديد كمية السوائل، وتقد تتوجب المعالجة بالمدرات .

اعتلال الدماغ الكبدي المنشأ:

ينشأ اعتلال الدماغ الكبدي المنشأ نتيجة قصور وظائف الكبد في تحويل الأمونيا إلى يوريا، مما يؤدي إلى تراكم الأمونيا "وهي من المواد النيتروجينية" في الدم ووصولها إلى الدماغ وتأثيرها على وظائفة مسببة حدوث الهذيان "وتغير الشخصية والرعاش ونقص الوعي  والغيبوبة .

التغذية العلاجية:

يوصى بنظام علاجي محدود البروتين عالي الكربوهيدرات , . وتشكل محدودية البروتين تحديا كبيرا للعاملين في حقل التغذية، فإعطاء كمية زائدة من البروتين يزيد من حدة الأعراض العصبية، وإعطاء كمية قليلة منه يؤدي إلى توازن بروتيني سالب ، ويزيد من سوء التغذية عند المريض ويساهم في تدهور وضعه الصحي. ويبدو أن تقييد الوارد البروتيني اليومي إلى 30-40 غراما باليوم يكفي للمحافظة على التوازن البروتيني، مع تشديد المراقبة لأعراض الاعتلال الدماغي، وتخفيف كمية البروتيناتفور ملاحظتها. ويلخص الجدول التالي النظام المقيد للبروتين.

يمكن إضافة الأطعمة الغنية بالطاقة مثل العسل والمربى والسكر والفواكه.

وقد لوحظ أن إحلال البروتينات النباتية محل البروتينات الحيوانية يخفف من زيادة مستوى الأمونيا في الدم لأن البروتينات النباتية أقل احتواء على الأمونيا والمتيونين والحموض الأمينية الأروماتية "الحلقية" . كما لوحظ أن بعض الأطعمة مثل الجبن والدجاج واللحوم المعلبة والبصل والبطاطس والفول تؤدي إلى ازدياد مقدار الأمونيا في الدم أكثر من غيرها مما يوجب استبعادها من النظام الغذائي لمرضى الاعتلال الدماغي الكبدي المنشأ.

تطهير الأمعاء :

يوصى بإعطاء المضادات الحيوية التي لا تمتص عبر الأغشية البطانية لجهاز الهضم مثل الكاناميسين والنيوميسين لتطهير الأمعاء من الجراثيم التي تقطن الأمعاء وتساهم في اصطناع الأمونيا. وتعطى مثل هذه الأدوية بمقدار 1-2 غرام كل 6-8 ساعات عن طريق الفم.

استعمال الملينات والحقن الشرجية:

يفيد استعمال الملينات والحقن الشرجية في التخلص من البروتينات الموجودة في الأمعاء، ولا سيما من يعاني منهم من نزف هضمي "من قرحة هضمية أو من دوالي المريء  والملينات المستخدمة هي سترات المغنيزيوم بمقدار 300 مليلتر، وزيت الخروع بمقدار 30 مليلترا.

ومن المعروف أن الجراثيم في الأمعاء تعمل على هضم البروتينات مطلقةكمية كبيرة من الأمونيا التي تمتص وتدخل الدورة الدموية لتساهم في الاعتلال الدماغي الكبدي المنشأ 

.

استعمال اللاكتوز:

اللاكتولوز سكر ثنائي لا يمتص من الجهاز الهضمي ويؤدي إلى الإسهال وإفراغ محتويات الأمعاء إذا أعطي بمقدار 30 مليلتر عن طريق الفم كل ساعة، حتى ينتظم تغوط المريض بمعدل 2-3 مرات يوميا. ويمكن إعطاؤه بمقدار 300 مليلتر من محلوله 50% في 700 مليلتر ماء كحقنة شرجية، وهو فعال في 80% من الحالات.

تصحيح اضطرابات الكهارل:

يجب تصحيح ما يرافق اعتلال الدماغ الكبدي المنشأ من نقص بوتاس الدم والقلاء وذلك بإعطاء كلوريد البوتاسيوم ضمن المحاليل الوريدية، وينصح بعدم إعطائه عن طريق الفم لما له من تأثير مهيج لغشاء الجهاز الهضمي ولضعف امتصاصه. وقد يلاحظ نقص صوديوم الدم بسبب احتباس السوائل مما يوجب تحديد كمية السوائل المعطاة للمريض إلى ما يقل عن لتر واحد يوميا. وقد يصبح من الضروري القيام بمراقبة وثيقة لكهارل الدم كل 4 ساعات ولصوديوم البول كل 24 ساعة.

التغذية بالحقن:

يلجأ للتغذية بالحقن عند مرضى الاعتلال الدماغي الكبدي المنشأ عندما تظهر صعوبات لا يمكن التغلب عليها أما التغذية المعتادة عن طريق الفم، وتستمر لفترة تزيد عن 72 ساعة. ويمكن القيام بذلك وفق المخطط التالي:

1. - في الدرجات الخفيفة من الاعتلال الدماغي الكبدي المنشأ ينصح بإعطاء المريض محلولا نظامي المعيارية من الحموض الأمينية، وبشكل بطيء بحيث يعطى المريض 50-60 غراما منها يوميا. ويتحمل 50% من المرضى مثل هذا النظام، إلا أن تأخر التحسن عن أسبوع يوجب الانتقال إلى الخطوة التالية:
2. - إعطاء محلول الحموض الأمينية العالية التفرع مثل الهيبتامين للمرضى بدرجات شديدة من اعتلال الدماغ الكبدي المنشأ. وفائدة الحموض الأمينية العالية التفرع تكمن في سهولة استهلاك النسج لها، وفي دورها المحرض لاصطناع البروتين والمقلل لتقويضه . ويعطى هذا المحلول بتركيز 25% في محلول الديكستروز بمقدار 40 غراما في اليوم الأول وتزاد تدريجيا بمقدار 20 غراما كل يوم حتى الوصول إلى 80-100 غرام/ اليوم، ويستمر ذلك حتى يتحسن المريض ويقدر على تناول طعامه عن طريق الفم.

المصادؤ 

كتاب الغذاء والتغذية