تغذية مريض السكر- الداء السكري:

تغذية مريض السكر

داء السكري mellitus مرض مزمن يتسم باضطراب استقلاب الكربوهيدرات بسبب العوز النسبي أو التام لهرمون الأنسولين مما يؤدي لفرط غلوكوز الدم الغلوكوز في البول . ويترافق هذا الداء أيضا باضطراب في الاستقلاب لكل من البروتينات والدهون. ويمكن تقسيم الداء السكري إلى نمطين:

1- النمط الأول، ويدعى الداء السكري المعتمد على الأنسولين

2 - النمط الثاني، ويدعى الداء السكري غير المعتمد على الأنسولين 

1- الداء السكري المعتمد على الأنسولين

ويحدث لدى 10% من مجمل مرضى الداء السكري، ويظهر عادة في سن مبكرة، فهو النمط السائد لدى الأطفال والفتيان والمراهقين وصغار البالغين ومن هم دون سن الثلاثين. ويتسم بالدء الفجائي. بسبب نقص كمية الأنسولين التي يفرزها البنكرياس. وهو مهدد للحياة، ويحتاج علاجه وبشكل مستمر إلى الحقن اليومي بالأنسولين. وسبب هذا النمط غير محدد بدقة، وتتهم أنماط من الفيروسات والسموم التي يعتقد أن التعرض لها قد يخرب خلايا بيتا في جزر لانغرهانس  وليس من المعروف حتى اليوم طرق وقاية لهذا النمط.

2- الداء السكري غير المعتمد على الأنسولين

ويصيب 90% من مجمل مرضى الداء السكري ويبدأ في منتصف العمر، ويغلب أن يترافق بالسمنة ، وتكون أعراضه خفيفة قد لا تلفت نظر المريض لسنوات طويلة قبل كشفه بالفحص المخبري العارض للبول أو للدم.

وفي غالب الأحيان لا يترافق هذا النمط بنقص في كمية الأنسولين بل بانخفاض في حساسية خلايا الجسم له أو ظهور المقاومة لتأثيره. ويؤدي نقص الأنسولين، أو نقص حساسية الخلايا له، إلى اضطراب الاستقلاب وعدم احتراق الغلوكوز داخل الخلايا، فيرتفع مستواه في الدم، ويزداد عن العتبة الكلوية وهي مستوى سكر الدم التي تستطيع نبيبات الكلية الاحتفاظ به" مما يؤدي لانطراحه في البول، وزيادة عدد مرات التبول "البُوال فينقص مقدار الماء في الجسم مثيرا العطش الشديد "العطاش فيشرب المريض كميات كبيرة من الماء. وهكذا لا يتمكن البدن من الاستفادة من الغلوكوز "والكربوهيدرات بشكل عام" في الاستقلاب فيضطر لاستعمال البروتينات كمصدر بديل للطاقة مما يؤدي لضمور العضلات ونقص الوزن، وقد يضطر لاستعمال الدهون أيضا كمصدر للطاقة فيستهلك ما تحويه مخازنه منها وبشكل سريع، مما يؤدي لتراكم النواتج الاستقلابية الوسيطة والأسيتون ، وحدوث الحماض الكيتوني ، فتتجمع المركبات الأسيتونية "الكيتونية" في الدم، وينطرح بعضها في البول، وقد ينتهي الأمر بحدوث غيبوبة الحماض الكيتوني .

ومن هنا يتضح أن 

الأعراض الأساسية لمرض السكري هي

1. زيادة عدد مرات التبول "البُوال
2. والعطش الشديد "العطاش
3. وزيادة الشهية للطعام "النهم" polyphagia
4. ونقص الوزن weight loss، والضعف weakness.

الأعراض الثانوية

أما الأعراض الأخرى التي قد ترافق المرض، وقد تكون العرض الأول الذي يدفع بالمريض لمراجعة طبيبه فهي

1. ضعف الرؤية،
2. وآلام في الأطراف بسبب اعتلال الأعصاب peripheral neuropathy،
3. والإصابة المتكررة بخراجات abscess ودمامل boils والتهابات جلدية، وحكة فرجية، وظهور مفرزات مهبلية بيضاء "بسبب الإصابة بالالتهابات الفطرية"،
4. العنانة impotence أو اضطراب الوظيفة الجنسية "بسبب اعتلال الأعصاب المستقلة autonomic neurophaty".

المضاعفات:

تنشأ المضاعفات من إهمال ضبط سكر الدم، ومن مرور وقت طويل على بدء الإصابة. ومن أهم تلك المضاعفات:

1- الغيبوبةيمكن أن تكون الغيبوبة coma التي تصيب مرضى الداء السكري غيبوبة بفرط سكر الدم hyperglycemic coma أو غيبوبة بنقص سكر الدم hypoglycemic coma.

أ- غيبوبة فرط سكر الدم. فقدان الوعي إثر ارتفاع شديد لمستوى السكر في الدم،

 وأهم العوامل المورثة precipitating له:

1. - نقص كمية الأنسولين المستخدم في المعالجة، أو عدم فعاليته بسبب سوء التخرين أو سوء النقل 
2. - حدوث التهاب شديد في الجسم.

وقبل اكتمال الشكل السريري الغيبوبة تظهر الأعراض المنذرة alarming symptoms مثل العطش الشديد، والتنفس العميق والسريع، وآلام البطن، والصداع headache وزيادة كمية البول، والدوار vertigoوالذهول 

ب- غيبوبة نقص سكر الدم. فقدان الوعي إثر انخفاض شديد لمستوى سكر الدم، وأهم أسبابه:

1. - تعاطي جرعة كبيرة من الأنسولين.
2. - تعاطي الأنسولين أو الحبوب الخافضة للسكر وعدم تناول الطعام.

وأهم الأعراض التعرق البارد cold sweating، والصداع headache وفقد الذاكرة amnesia واضطراب الرؤية، وفقدان التوازن، والدوار.

2- مضاعفات تصيب العين 

وتتمثل بضعف البصر بسبب اعتلال الشبكية السكري المنشأ diabetic retinopathy والساد cataract وضمور العصب البصري 

.

3 مضاعفات تصيب الشرايين

وتتمثل بالتصلب العصيدي المعمعم.

4 مضاعفات تصيب الأعصابوأهمها اعتلال الأعصاب neuropathy بأشكاله المختلفة وأعراضه السريرية واسعة الطيف.

5- مضاعفات جلدية

مثل الالتهابات الجلدية dermatitis، والدمامل boils، والخراجات، والحمرة ، والغنغرينة gangrene

6- مضاعفات عامة

1. - التدرن الرئوي pulmonary tuberculosis
2. - حالات متكررة لعدوى بولية تناسلية recurrent genitourinary infections

7- مضاعفات عند الحوامل

1. - ازدياد نسبة حدوث الانسمام الحملي 
2. - ازدياد نسبة حدوث الإجهاض abortion
3. - ازدياد نسبة حدوث عسرات الولادة dystocia بسبب زيادة وزن الجنين
4. - ازدياد نسبة وفيات الأجنة fetal.

المعالجة

تهدف المعالجة treatment إلى إنقاص مستوى سكر إلى الحد السوي واتقاء حدوث المضاعفات، ويستدعي ذلك:

1. - تطبيق نظام غذائي، وذلك يكفي لوحده لدى 40% من الحالات
2. - تطبيق نظام غذائي ملائم إلى جانب المعالجة بالأدوية الخافضة لسكر الدم عن طريق الفم ، وذلك يكفي لدى 30% من الحالات.
3. - تطبيق نظام غذائي ملائم إلى جانب المعالجة بالأنسولين، وهو أمر ضروري لدى 30% من الحالات.
4. - ممارسة التمارين الرياضية، وهو أمر مفيد للمرضى المعتمدين على الأنسولين إذ يقلل من كمية الأنسولين التي يحتاجونها، وللمرضى غير المعتمدين على الأنسولين إذ يزيد من حساسية خلايا البدن للأنسولين.

التغذية العلاجية:

تعد التغذية العلاجية للمرضى المصابين بالداء السكري الدعامة الأساسية للتدبير العلاجي ، وتعد كافية لوحدها في الحالات الخفيفة التي تكشف في وقت مبكر، وفي المرضى السمان obese، وليس هناك غذاء خاص يوصى به دون غيره، بل أن الغذاء المناسب هو الغذاء المعتاد الذي يحتوي قدرا كافيا من الطاقة لتلبية النشاطات اليومية وللمحافظة على الوزن المثالي ideal weight وهوالغذاء المتوازن بمحتواه من الكربوهيدراتوالدهون والبروتينات والأملاح المعدنية والفيتامينات.

الأهداف. اتفقت الهيئات العلمية المختلفة على الأهداف التالية:

1. - تحسين الحالة العامة للمريض بإيصاله للوزن المثالي المناسب له ثم بالمحافظة على ذلك الوزن.
2. - ضمان احتياجات النمو الجسمي والتطور العقلي للأطفال المصابين.
3. - توفير الرعاية الصحية الكاملة للحامل والوصول بها إلى المعايير السوية والازمة لضمان نمو الجنينوتجنيبه المضاعفات، وإرضاعه بعد الولادة.
4. - ضبط سكر الدم في الحدود الفيزيولجية السوية.
5. - اتقاء prevention أو تأخير حدوث المضاعفات.
6. - تعديل النظام الغذائي بحيث يتناسب مع ما يطرأ من مظاهر سريرية أو مضاعفات.
7. - تصميم نظام غذائي مقبول acceptable وواقعي.
8. - تزويد كل مريض بأنظمة غذائية مكتنوبة ومفصلة، وبمواد تثقيفية، وتأمين نظام للمتابعة .
9. إن الوصول لهذه الأهداف لدى مرضى الداء السكري المعتد على الأنسولين يقتضي التركيز على:
10. - مواعيد الوجبات 
11. - مكونات الوجبات 
12. - الطاقة الكلية لكل وجبة 
13. - النشاط الجسمي 

وقد لا يكون مثل هذا التركيز ضروريا لدى مرضى الداء السكري غير المعتمد على الأنسولين ، حيث تحتل الأولوية مهمة الوصول بالمريض إلى الوزن المثالي ideal weight.

تحديد النظام الغذائي:

يجب تحديد مكونات النظام الغذائي للمريض المصاب بالداء السكري على الوجه التالي:

1- الطاقة

إن حساب الطاقة اللازمة والمناسبة للمريض بالداء السكري يعد أساس النظامالغذائي الناجح. وتحسب الطاقة اللازمة لكل مريض على حدة تبعا لوزنه weight وطوله وعمره وجنسه وطبيعة النشاط الجسماني الذي يمارسه، ومن الأمثلة على ذلك:

- مريض سمين obese. تحدد كمية الطاقة حتى ينخفض الوزن ويصل للوزن المثالي ideal weight، مع المحافظة على ذلك الوزن باستمرار، والتذكير بأن إنقاص الوزن يفيد في ضبط سكر الدم وخفض الشحميات في الدم وخفض ضغط الدم المرتفع.

- مريض ذو وزن مثالي ideal weight يعطى من الطاقة الكمية الكافية للمحافظة على وزنه المثالي.

- مريض نحيف thin. يعطى من الطاقة الكمية اللازمة لزيادة وزنه حتى بلوغ الوزن المثالي والمحافظة عليه.

وبشكل عام يعطى لمريض سمين فوق سن الأربعين 20 كالوري لكل كيلو غرام من الوزن المثالي له في اليوم، أي 1000-1600 كالوري في اليوم، ولمريض ذي وزن مثالي 30 كالوري لكل كيلو غرام من وزنه في اليوم، أي 1400-1800 كالوري في اليوم، ولمريض معتمد على الأنسولين 35-40 كالوري لكل كيلو غرام من الوزن المثالي في اليوم أي 1800-3000 كالوري يوميا ولا سيما إذا كان ممن يمارس نشاطا جسمانيا هاما.

2- الكربوهيدرات

درج الأطباء في السابق على تحديد كمية الكربوهيدرات لمرضى السكر بحيث لا تزيد عن 40% من الطاقة الكلية، مع إعطاء الدهون بنسبة مماثلة. إلا أن الدراسات الحديثة أظهرت أن من شأن ذلك أن يقلل من كمية الأنسولين المفرز من البنكرياس ويزيد من كمية الغوكاكون glucagon في الدم، وهو الهرمون الذي يضاد تأثير الأنسولين مما يؤدي لفقد تحمل المريض للغلوكوز glucose intolerance وتسريع ظهور المضاعفات الناتجة عن زيادة مستوى الشحميات في الدم ، مثل التصلب العصيدي atherosclerosis، وقد أظهرت دراسات أخرى أن إعطاء الكربوهيدرات المركبة يحسن من تحمل المريض للغلوكوز ويساهم في ضبط control مستوى الغلوكوز في الدم بعد الصيام fasting blood glucoseوذلك بما يؤدي إليه من إبطاء لسرعة الهضم ومعدل الامتصاص، لذا فإن الرأي السائد في الوقت الحاضر يميل لإعطاء كربوهيدرات معقدة بنسبة تصل إلى 50-60 بالمئة من الطاقة الكلية، مع استبعاد السكريدات simple saccharides.

- مفهوم المنسب السكري. أظهرت الدراسات الحديثة أيضا أن تناول الأطعمة الحاوية على كميات متساوية من الكربوهديرات المركبة لا يؤدي إلى تغييرات متماثلة في مستوى سكر الدم ولا في منحنى الغلوكوز في الدم، سواء لدى المصابين بالداء السكري أو الأصحاء. وقد عزا الباحثون ذلك إلى تفاوت ما تحويه الأطعمة المختلفة من ألياف ولا سيما الألياف الذوابة بالماء والتي تتكون من الصموغ والبكتينات والميوسينات mucins وحمض الفيتيك phytic acid وقد وجد أن البقول legumes والخضراوات vegetables والفواكه fruits والحبوب الكاملة total grains تحتوي على نسبة مرتفعة من تلك الألياف. وقد وضع الباحثون مفهوم المنسب السكري glycemic index لقياس قابلية الأطعمة المختلفة لرفع غلوكوز الدم، وذلك بالموازنة مع ما يحدث إثر تناول كمية مماثلة من الغلوكوز "عادة 50 غراما"، وذلك برسم منحنى غلوكوز الدم blood glucose في الحالتين ثم قياس المساحة تحت كل منحنى وإعطاء نسبة مئوية تمثل حصيلة الموازنة. وقد وضع جينكنز DJA Jenkins وزملاؤه جدولا بنتائجهم:ومن المنتظر الاستفادة من هذا المفهوم في تصميم النظام الغذائي لمرضى الداء السكري.

3- الألياف.

لقد أثبتت الدراسات الحديثة فوائد زيادة محتوى النظام الغذائي لمرضى الداء السكري بنمطيه المعتمد على الأنسولين وغير المعتمد على الأنسولين من الألياف ودورها في ضبط سكر الدم. وقد علل أندرسون Anderson وزملاؤه ذلك بما يلي:

- تؤخر الألياف سرعة امتصاص الغلوكوز بتأخيرها لإفراغ محتوى المعدة، وبإبطائها لهضم الكربوهيدرات وتأخيرها لعبور الغلوكوز جدران الخلايا الامتصاصية في بطانة الأمعاء مما يؤدي بالنتيجة إلى الحيلولة دون حدوث ازدياد مفاجئ لمستوى غلوكوز الدم.

- تقلل الألياف من معدل إفراز الغلوكاكون glucagon من البنكرياس، والغلوكاكون المعوي المنشأ وهرمونات الجهاز الهضمي وهي الببتيدات المثبطة للمعدة gastric inhibitory polypeptides. ومن المعروف أن لجميع هذه الهرمونات تأثيرا معاكسا لتأثير الأنسولين، ويؤدي نقص إفرازها إلى زيادة حساسية الخلايا للأنسولين وزيادة استجابتها لتأثيره.

- زيادة عدد مستقبلات الأنسولين insulin receptors في الخلايا.

ويوصي الباحثون بإعطاء كل مريض مصاب بالداء السكري ما يعادل 30-40 غراما من الألياف لكل 1000 كالوري من النظام الغذائي، ويفضل اختيار الألياف الطبيعية والابتعاد عما هو مصنع منها.

4- البروتين

يمكن إعطاء كمية كافية من البروتينات للمصاب بالداء السكري لأنها:

1. - تمد الجسم بالحموض الأمينية الأساسية الضرورية لترميم الخلايا
2. - لا ترفع من مستوى الغلوكوز في الدم.
3. - لا تطلق طاقة عالية كما تفعل الدهون.

وعادة يخصص مقدار 12-20% من الطاقة الكلية بشكل بروتينات ولا سيما للمرضى الذين شُخِّص المرض لديهم حديثا، وذلك للحيلولة دون حرق الجسم لبروتيناته عوضا عن الغلوكوز. وفي هذه الحالة يمكن إعطاء 1.5 غرام لكل كيلو غرام من الومن المثالي كل يوم، ثم يقلل المقدار بع استقرار الوزن إلى 0.8 غرام لكل غرام من الوزن المثالي في اليوم. أما في الأطفال فتعطى البروتينات بمقدار 0.9-1.7 غرام لكل كيلو في اليوم.

5- الدهن

يمكن إعطاء 28-30% من الطاقة الكلية بشكل دهون مع مراعاة النوعية ، إذ تقلل الدهون المشبعة وتعطى بدلا منها الدهون غير المشبعة ، كما تستبعد الأطعمة الغنية بالكوليسترول. لذا ينصح باستبعاد الدهون الحيوانية المصدر، والألبان كاملة الدسم ومنتجاتها.

6- الفيتامينات

يجب توفير مقدار كاف من الفيتامينات في النظام الغذائي، ولا سيما حين ظهور المضاعفات حيث تزداد الحاجة إلى مقادير إضافية من فيتامينات B المركبة.

7- الأملاح

أشارت بعض الدراسات إلى ازدياد معدل حدوث تخلخل العظام لدى المصابين بالداء السكري بالموازنة مع أقارانهم الأصحاء مما يوجب إعطاء كميات إضافية من الكاليوم حتى يصبح الوارد اليومي منه 105 غرامات، وذلك بشكل مستحضرات صيدلانية أو عن طريق زيادة كمية اللبن منزوع الدسم في النظام الغذئي.

تخطيط الوجبات:

يتأثر توزيع الوجبات على أوقات اليوم بنمط المعالجة ولا سيما نوع وكمية ووقت وطراز الإعطاء ومدى النشاط الجسماني . وبشكل عام يفضل المواءمة بين موعد الفعالية القصوى للأنسولين وموعد تناول الطعام أوموعد ممارسة النشاط الفيزيائي، ويمكن التأكد من ذلك باستخدام النقالة لمعايرة سكر الدم. ولكن من المفيد الإشارة إلى النقاط التالية:

1. - عند استعمال الأنسولين المائي "السريع أو النظامي " يتم توزيع الكربوهيدرات بالتساوي على الوجبات
2. - عند استعمال الأنسولين طويل الفعل - مثل أنسولين بروتامين زنك ، والذي يستمر مفعوله حتى 36 ساعة، يفضل إعطاء المريض وجبة خفيفة وقت النوم لاتقاء حدوث نقص في سكر الدم أثناء الليل أو في الصباح الباكر، ويفضل أن تكون تلك الوجبة غنية بالبروتين.
3. - عند استعمال الأنسولين متوسط الفعل - مثل أنسولين أو أنسولين قبل الإفطار، يفضل إعطاء وجبة وقت العصر لاتقاء حدوث نقص سكر الدم في تلك الفترة.
4. - عند عدم استعمال الأنسولين توزع الكربوهيدرات بالتساوي على الوجبات.

نظام البدائل الغذائية:

يقوم مفهوم نظام البدائل الغذائية على حساب الطاقة الكلية والمكونات التفصيلية لها، مثل مقادير البروتينات والدهون والكربوهيدرات، ثم تحويل ذلك إلى أطعمة مختلفة وفقا لمحتواها من البروتين والدهن والكربوهيدرات، ثم تحويل ذلك إلى أطعمة مختلفة وفقا لمحتواها من البروتين والدهن والكربوهديرات. وقد وضعت رابطة مرضى السكري الفيدرالية بالاشتراك مع الرابطة الأميركية لمرضى السكري والرابطة الأميركية للأنظمة الغذائية ، نظام بدائل لمرضى السكر، وقسمت الأطعمة إلى ست مجموعات سميت بلائحة البدائل الغذائية لمرضى نستعرضها فيما يلي:

1- بدائل اللبن

وتشمل لبن منزوع الدسم، ولبن منخفض الدسم، ولبن كامل الدسم.

المحتويات كربوهيدرات 12 غراما

بروتين 8 غرامات

الدهون 

-الطاقة الكلية 80 كالوري

1.  لبن منزوع الدسم كوب كبير 200 مليلترمسحوق اللبن المجفف كوب صغير 10 مليلتراتلبن مكثف ومعلب 1/2 كوب كبير 100 مليلترلبن رائب/ زبادي كوب كبير 200 مليلتر
2.  لبن منخفض الدسم كوبلبن 1% دسم كوب كبير 200 مليلتر "مع حذف 1/2 بديل من الدهون"لبن 2% كوب كبير 200 مليلتر "مع حذف بديل من الدهنزبادي من لبن 2% دسم كوب كبير 200 مليلتر "مع حذف بديل من الدهون
3.  لبن كامل الدسم كوب كبير 200 مليلتر "مع حذف بديلين من الدهون"لبن مكثف معلبكامل الدسم كوب صغير 100 مليلتر "مع حذف بديلين من الدهون"لبن رائب معلبكامل الدسم كوب كبير 200 مليلتر "مع حذف بديلين من الدهون"

2- بدائل الخضراوات

المحتويات كربوهيدرات 5 غراماتبروتين 2 غرامدهون -الطاقة الكلية 25 كالورينصف طبق "صحن" من كل صنف مما يلي:

بنجر "شمندر"، باذنجان، بقدونس، بامياء، بصل، جرجير، خس، سلق، طماطم، فطر، فجل، قرنبيط، كرنب، كوسة، لفت، ملوخية، جزر، خبيزة، خيار، سبانخ، فاصوليا خضراء فلفل أخضر "فليفلة" كرفس.

3- بدائل الفاكهة

المحتويات كربوهيدرات 10 غرامات بروتين -دهون -- فركتوز fructose: المنسب السكري 20-29%.

- سوربيتول :: وهو سكر كحولي بطئ الامتصاص، ودرجة حلاوته تعادل نصف ما للسكروز، وهو ملين laxative.

- زيليتول xylitol: درجة حلاوته تعادل ما للسكروز، ولكنه أبطأ امتصاصا ويتحلو في الجسم إلى غلوكوز.

2- بدائل تحلية ليس لها قيمة غذائية

- السكارين Saccharin: درجة حلاوته تفوق ما للسكروز بـ 300-400 مرة ولكنه يخلف مذاقا مرا bitter aftertaste. ويوصى باستعماله بمقدار لا يزيد عن 2.5 مليغرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم يوميا، لأن بعض الدراسات أشارت إلى فعله المسرطن carcinogenicity في مثانة حيوانات التجربة عند إعطائه بكميات كبيرة.

- أسبرتام : وافقت إدارة الغذاء والدواء الأميركية "FAD" على استعماله كبديل تحلية منذ عام 1981، وهو يحضر من الحمض الأميني فنيل الأنين phenylalanine، ويستعمل في الأطعمة التي تقدم باردة لأنه يفقد حلاوته بالطبخ. وتقدر درجة حلاوته 200 مرة ما للسكروز. ويجب استبعاده عند المرضى ببيلة الفنيل كيتون phenylketonuria. والكمية التي يوصى باستخدامها 40 مليغراما لكل كيلو غرام وزن الجسم.

نظام غذائي لمريض بالداء السكري غيرالمعتمد على الأنسولين 

:

المواصفات:

الطافة الكلية 1720 كالوري

المحتويات

كربوهيدرات 252 غراما ويعادل 59% من الطاقة الكلية

بروتينات 75 غراما ويعادل 17% من الطاقة الكلية

المصادر

كتاب الغذاء والتغذية