وهي مرحلة إدرار البول، حيث يطرح المريض بولا بكميات كبيرة، مع فقد كميات كبيرة من السوائل والصوديوم والبوتاسيوم مما يستلزم تعويضها في الجسم.
التغذية العلاجية:
تشكل التغذية العلاجية في القصور الكلوي الحاد ركنا هاما، حيث يستلزم الامر معادلة احتياج الجسم للبروتين والطاقة مع تصحيح درجة باهاء pH الدم، مما يشكل وضعا صعبا وحساسا للغابة.
ميزان السوائل والكهارل:
يتم ضبط كمية السوائل المأخوذة وفقا لحجم البول الخارج، حيث تعطى بقدر يعادل حجم البول في الـ24 ساعة الماضية، مضافا إليها أي سوائل مفقودة في إسهال أو قياء بإن حصل بالإضافة إلى كمية السوائل المفقودة عن طريق التعرف وفي هواء الزفير "الفقد غير محسوس insensible warer loss" والتي تتراوح كميتها بين 400-500 مليلتر حسب درجة الحرارة والرطوبة.
وعادة تشكل عملية معادلة سوائل الجسم يوميا مسؤولية صعبة، وهذا يستوجب تكرار وزن المريض وقياس كمية الصوديوم الخارجة في البول. وعادة يحد من الصوديوم حدا شديدا ويكون في معدل 20-40 ملي مول في اليوم.وفي مرحلة إدرار البول تصبح معادلة السوائل والصوديوم المفقودة في البول أمرا صعبا، مما يتطلب تعويضهما عن طريق إعطاء محلول ملحي في الوريد.
البوتاسيوم: يحد من البوتاسيوم حدا شديدا "في حدود 30-50 ملي مول في اليوم". وأحيانا يتطلب الأمر إعطاء البدائل الإحلالية للبوتاسيوم لتخفيض نسبته في الدم، وأحيانا يتم اللجوء إلى إعطاء الأنسولين مع محلول سكري لدفع البوتاسيوم داخل خلايا الجسم.
البروتين: في الأيام الأولى لا يتحمل بعض المرضى التغذية العادية عن طريق الفم، مما يستلزم إعطاء تغذية وريدية يكون أساسها الكربوهيدرات "100 غرام في اليوم"، مع إعطاء الحموض الأمينية الأساسية "مركب النفرامين nephramine في الغلوكوز". وهذا سوف يقلل جدًّا من تقويض بروتين الجسم وبالتالي من كمية اليوريا urea الناتجة.
وعندما تتحسن حالة المريض نسبيا ويستطيع أن يأخذ غذاءه عن طريق الفم، يعطى البروتين. وقد تضاربت الآراء كثيرا حول كمية البروتين الواجب إعطاؤها، فالبعض يوصي بـ 0.2-0.3 غرام لكل غرام من وزن الجسم المثالي، ولكن البعض الآخر يرى أن هذه الكمية محدودة جدًّا ويجب رفعها إلى 0.5 غرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم. وبالتدريج الشديد مع التحسن في حالة المريض ورجوع معدل ترشيح الكلية إلى مستواه الطبيعي تتم الزيادة في كمية البروتين حتى تصل إلى الحد الطبيعي حسب الاحتياجات الغذائية للمريض.
الطاقة: يجب إعطاء قدر كاف من الطاقة لتعويض التقويض، حيث تعطى في حدود 50 كالوري لكل كيلو غرام من وزن الجسم المثالي، وتكون من مصادر كربوهيدراتية ودهنية، مما يستلزم إعطاء أطعمة خاصة تكون عالية الطاقة ومنخفضة البروتين والكهارل. وكانت تعطى في الماضي كرات الزبدة butter balls، ولكن حديثا تم تصنيع مركبات خاصة مثل كنتروليت Controlyt وبوليكوز Polycose وهيكال Hycal، وتعطى المركبات السائلة بمعدل 70- 85 كالوري لكل 30 غراما والمركبات الجافة على هيئة مسحوق بمعدل 140 كالوري لكل 30 غراما.
ولكن في بعض الأحوال يكون التحسن بطيئا مع حدوث ارتفاع في نسبة بوتاسيوم الدم "يزيد عن 7 مول في المليلتر" مما يستلزم التدخل السريع وعمل غسيل للكلى.
الفشل الكلوي المزمن:
يحدث الفشل الكلوي المزمن chronic renal failure كنتيجة حتمية لأي حالة مرضية تحدث تلفا تدريجيا في نسيج الكلية، مثل التهابات الكلية، ارتفاع ضغط الدم، والداء السكري، وعيوب خلقية في الكلى ... إلخ.
ونتيجة لذلك تختل وظيفة الكلى وتصبح غير قادرة على إخراج نواتج الاستقلاب وإعادة امتصاص العناصر الغذائية اللازمة للجسم والمحافظة على ميزان السوائل والأملاح والقيام بوظائفها الاستقلابية الأخرى. وعادة لا يلجأ المريض للعلاج إلا عندما تكون الحالة متأخرة وأحدثت أعراضا مرضية.
وتختلف الصورة حسب مرحلة المرض، وتتميز عادة بوذمة وبارتفاع نسبة اليوريا في الدم، وبارتفاع ضغط الدم، كما تتميز بحدوث فقر دم وآلام بالعظام وأعراض عامة مثل الضعف العام وفقد الشهية ونقص الوزن، وفي الحالات المتقدمة يحدث قياء وزغطة.
التغذية العلاجية:
يكون العلاج الغذائي في القصور الكلوي المزمن هو خط العلاج الوحيد، ويجب علاج كل حالة على حدة حسب وظيفة الكلى والتحاليل المخبرية الخاصة بكيمياء الدم. وعادة تحتاج التغذية العلاجية لهؤلاء المرضى إلى خبرة فريق متكامل من الأطباء وأخصائي التغذية والممرضات المتخصصات في هذا المجال. كما يتطلب المريض علاجا ودعما نفسيا من المتخصصين.
أهداف التغذية العلاجية:
- الحفاظ بقدر المستطاع على الحالة الغذائية العامة للمريض في حالة جيدة ومنع حدوث أي نقص تغذية وتوفير احتياجات النمو في الأطفال - من خلال إعطاء القدر الكافي من الطاقة والبروتين والفيتامينات والأملاح المعدنية.
- الحد من ارتفاع نسبة اليوريا في الدم من خلال تحديد البروتين في الغذاء مع ضمان توازن نيتروجيني موجب.
- التحكم في درجة الوذمة وفي ميزان الكهارل.
- منع أو تأجيل حدوث وهن العظام من خلال ضبط كمية الكالسيوم والفوسفور وفيتامين D.ولا بد من تمكين المريض من تناول طعام مستساغ يتماشى مع عاداته الغذائية ونمط حياته، لأن هذا النظام الغذائي سوف يتبع مدى الحياة لذا تقع مسؤولية تنفيذه على المريض نفسه، مع الإشراف المستمر والدقيق لأخصائي التغذية لمتابعة الحالة.
النظام الغذائي:
السوائل والصوديوم. تتغير قدرة الكلية على التعامل مع الصوديوم والسوائل مع تقدم الحالة المرضية، لذلك يجب تكرار تقييم معدل إخراج الصوديوم في البول، وقياس كمية البول وضغط الدم ووجود الوذمة، ومعدل الصوديوم في الدم. وبناء على ذلك يتم تحوير كمية الصوديوم والسوائل المعطاة.
ففي المراحل الأولى للمرض تكون الكلية غير قادرة على تركيز البول، وبالتالي يتم إخراج كميات كبيرة من البول والصوديوم الذي يجب تعويضه، ولكنه مع تقدم الحالة لا تستطيع الكية إلا إفراغ كمية محددة من البول "400-500 مليلتر في اليوم".
وعادة ينصح بإعطاء غذاء محتواه من الصوديوم 87-130 ملي مول "2-3 غرامات" أي كمية الصوديوم الموجودة طبيعيا في الأطعمة بدون إضافة ملح الطعام.
أما في المرضى الذين يجرى لهم غسل الكلية فينصح بإعطاء صوديوم في حدود 1-2 غرام في اليوم، أي ما يعادل 87 مملي مول في اليوم.
وتعطى السوائل في حدود 500 مليلتر بالإضافة إلى احتساب كمية البول التي تم إخراجها في الـ24 ساعة الماضية، بحيث يسمح بزيادة في وزن المريض تعادل 1.5 كيلو غرام بين كل غسيلين للكلى.
وهنا يجب أن تتأكد أخصائية التغذية من وجود أي إحساس بالعطش، وفي هذه الحالة ينصح بمص مكعبات ثلج أو شرائح فواكه مثلجة أو تناول مضاغة مخصوصة محتوية على حمض الستريك، لتقليل الإحساس بجفاف الفم أو العطش.
ويجب على المريض أن يتعلم قياس كمية السوائل التي يتناولها وكمية البول الخارج بنفسه، وكذلك الكشف عن وجود الوذمة فوق الكاحل ankle، بالإضافة إلى وزن نفسه باستمرار كل صباح وتسجيل هذا الوزن.
البوتاسيوم. عادة لا يحتاج معظم مرضى الفشل الكلوي المزمن إلى الحد من بوتاسيوم الغذاء إلا في المراحل المتقدمة من المرض عندما يقل معدل ترشيح الكليةوتحدث حالة فرط البوتاسمية hyperkalemia "زيادة نسبة البوتاسيوم في الدم". ويختلف هذا حسب حجم الجسم وكمية البوتاسيوم المفرغة في البول "24 ساعة" وكميته في الدم، وعلى عدد مرات الغسيل. وعادة يؤخذ في حدود 40-65 ملي مول "1.5-2-5 غرام في اليوم". ولذلك ينصح هؤلاء المرضى بتحديد الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم مثل الموالح والبقول والموز والطماطم والبطاطا والمكسرات والشكولاته.
وعلى النقيض أحيانا يحتاج مرضى الفشل الكلوي المزمن الذين يتناولون مدرات البول في علاجهم إلى جرعات إضافية من البوتاسيوم.
البروتين.
البروتين. في الفشل الكلوي المزمن عندما ينخفض معدل ترشيح الكلية وبالتالي يقل إفراغ النواتج النيتروجينية الضارة، يصبح التحكم في كمية بروتين الغذاء أمرا ضروريا مع الحفاظ في نفس الوقت على إيجابية الميزان النيتروجيني. وتختلف درجة الحد من البروتين تبعا لدرجة القصور حسب معدل ترشيح الكلية.
ويفضل أن يكون 75% على الأقل من هذا البروتين من مصدر حيوي مرتفع وأن يعطى بمعدل 0.5-0.6 غرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم عندما يكون معدل الترشيح أقل من 20 مليلتر في الدقيقة، وعندما يقل عن 10 مليلترات في الدقيقة يعطى بروتين في حدود 0.3 غرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم مدعوما بالحموض الأمينية الأساسية.
تعليقات
إرسال تعليق